Original post translated by: Xavier Vela, MD
La nefritis lúpica ocurre en hasta el 80% de los pacientes con LES, y se asocia con una reducción significativa de la supervivencia. Curiosamente, uno de los primeros estudios para describir la nefritis lúpica se escribió hace aproximadamente 50 años (Fig. 1) y fue el primero en utilizar biopsias de riñón para clasificar la nefritis lúpica según los hallazgos histológicos. Este estudio clasificó los casos como glomerulonefritis focal, mesangial, membranosa o difusa, y se trató los casos más activos (difusos) con esteroides en dosis altas o bajas. Aunque la supervivencia fue baja en ambos grupos (menos de 2 a 5 años en la mayoría de los casos), este fue el primer estudio que mostró que los pacientes que recibieron esteroides sobrevivieron más tiempo, y que los esteroides en dosis altas mostraron una ventaja de supervivencia sobre la dosis baja.
No fue hasta veinte años después, cuando el estudio de los NIH de 1986 evaluó esteroides más azatioprina (AZA), la ciclofosfamida (CYC) oral o intravenosa (IV), o una combinación, para pacientes con nefritis activa por lupus. En todos los casos, los pacientes también recibieron esteroides. En este estudio quedó claro que la prednisona en dosis altas sola fue inferior a cualquier régimen citotóxico. El estudio alcanzó significancia estadística para reducir el riesgo de enfermedad renal terminal (ERT) con IV CYC versus prednisona sola, y este fue otro punto de inflexión en el tratamiento de la nefritis lúpica.
Un estudio en 1992 comparó los pulsos cortos de metilprednisolona IV versus pulsos largos de ciclofosfamida IV y encontró que, nuevamente, los pacientes que recibieron solo esteroides tenían un mayor riesgo de insuficiencia renal. Curiosamente, un ciclo corto versus ciclo largo tuvo un efecto similar en la duplicación de la creatinina sérica, pero un curso corto de CYC se asoció con una mayor probabilidad de exacerbación. Un estudio de 1996 encontró que la combinación de metilprednisolona y CYC era superior para la remisión en comparación con cualquiera de los dos tratamientos por separado (Fig. 2).
Se hicieron avances adicionales en el año 2000 cuando un estudio demostró que la inducción con micofenolato mofetilo (MMF) más prednisolona era tan efectiva como un régimen con CYC y prednisolona seguido de un mantenimiento con AZA y prednisolona (Fig. 3). Este fue un verdadero descubrimiento que cambió la práctica ya que muchos pacientes ahora son tratados con MMF debido a un perfil de efectos secundarios más favorable.
El ensayo clínico EuroLupus de 2002 comparó la dosis alta o baja de CYC, en combinación con esteroides y AZA para todos los pacientes. Las dosis bajas y altas de CYC se asociaron con resultados comparables.
Ahora, hablemos del ensayo clínico ALMS de 2009. Continuando en una era que favorece las fases de inducción más mantenimiento en el tratamiento de la nefritis lúpica, se publicaron varios estudios que utilizaron los resultados de este ensayo. Los resultados revelaron que el MMF y el CYC IV tienen un efecto similar en la inducción a corto plazo, aunque los pacientes negros e hispanos respondieron mejor al MMF. Un estudio realizado en 2011 demostró que el MMF era superior al AZA para el mantenimiento.
Es fascinante mirar hacia atrás en la historia del tratamiento de la nefritis lúpica y ver cómo los avances relativamente recientes en el conocimiento sobre la fisiopatología y el pronóstico han revolucionado el tratamiento y aumentado la supervivencia (Fig. 4). Puede resultar confuso intentar comparar los estudios que evaluaron diferentes dosis y duraciones de varios tratamientos, pero una comprensión de la historia del tratamiento puede resultar beneficiosa para los aprendices y los nefrólogos experimentados por igual. Apreciar los avances en este proceso específico de la enfermedad llama la atención a los pasos agigantados que se pueden dar en este campo relativamente joven y también puede proporcionar un contexto para los pacientes que están confundidos acerca de su propio proceso de enfermedad y sus opciones de tratamiento.